健康保険適用外の症例

接骨院・整骨院は病院(医療機関)ではないので、肩こりや筋肉疲労ではかかれない?

単なる肩こり(肩こりと思っていても原因があって筋肉を傷つけている場合などは保険の対象となります)
痛みも無く筋肉が疲労しているなどの理由では慰安行為とみなされ保険が使えません。

確かに一般的な肩こりや筋肉疲労では、健康保険を使用することはできません。
しかし、これは接骨院・整骨院だから使えないのではなく、もともと健康保険は診断・治療を目的としたものなので、
肩こりや筋肉疲労のような慢性的なものを診ること(本当に病気やケガがないかを診る初回の検査は除く)は慰安行為となり、
病院などでも健康保険は使えません。ただ、肩こりは傷病名ではなく症状なので、
筋肉や靭帯を痛めた(捻挫・挫傷)症状として肩こりだと思っていることがあります。そのような場合は、健康保険が使えます。

症状の改善が見られず長期にわたる施術は、保険が使えない?

慢性疾患(単なる老化現象や内科的なもの)のみの症状は接骨院では保険適応外となります
(ひねった、転んだ、力を入れた、ぶつけたなどの原因がある痛みは保険が使えます)

健康保険では、外傷などを治療しても改善が見られない、または治療をしても症状を繰り返しているだけのものを『症状固定』と言い、
治癒(治った)もしくはこれ以上治療の必要がないものとしています。
これは接骨院でも同じことです。ただ、経過は緩慢でも徐々に改善がみられるもの、治療の効果が確認されているものについては、
継続した治療の必要性が認められ、健康保険が使えます。
それでも治療期間が1年以上に及ぶ場合や、保険者様によい確認を求められた場合には、
他の医療機関や検査機関で検査を受けていただく為に紹介させていただくこともできますので、お気軽にご相談ください。

内科的な疾患は?

内科的な疾患は、接骨院ではすべて保険対象外となっています。
(外傷なのか内科的なものかどうかわからないで来院し、初検をした場合は初検料のみ保険が使えます)
不明な方は、その旨を初検時にお申し出ください。

往診は?

往診は、痛みや病気、身体の不自由などのために歩行や通院が困難な方に限定されており、
来院が大変だからという理由や他の病院、医院などには通院している方(付き添いによって通院している場合を除く)
は保険の対象となりません。

労災は?

職場での災害や仕事が原因で傷めたものは、労災保険を使用します。
また通勤の途中のケガや災害の場合も労災保険の取扱いとなります(ただし休み時間やトイレ休時のケガなどは一般の健康保険適用になります)

交通事故は?

交通事故は原則として事故の保険(自賠責保険)を使います。
健康保険で一時立て替え払い(患者さんの過失が高い場合など)することができますが、
最終的には自己の保険か自己負担で過失分を支払う事になります。
この場合保険者へ第三者行為届をする必要があります。

第三者行為は?

誰か(第三者、家族も含む)に傷められたものは健康保険が使えません
(交通事故、けんかや故意に傷められたもの、スキー・スノーボードなどの衝突や接触事故、工事現場での落下物によるケガなど)

白紙の支給申請書にはサインしてはいけないの?

接骨院・整骨院では、施術料金の自己負担分(1割~3割)以外の健康保険からの支払いを、患者様(または被保険者様)に変わって保険者様に請求する
『受領委任払い制度』をとっています。その為に、毎月療養費支給申請書に署名をしていただいていますが、多くは初検日または月初めにいただいています。
そうでないと、すでに治療を終了している方や途中で来院できなくなってしまった方にも、申請書を作成した時点で再度来院していただき
署名をしていただかなければならないからです。
その為、白紙の状態でサインを頂く事については、厚生労働省でもやむを得ないことだと認めており、決して不正な行ではありません。
もし、作成した支給申請書の内容を確認してから署名したいという方は、
作成が終わりましたらお声掛けをさせていただきますので、お気軽にご相談ください。

急性・亜急性の外傷(ケガ)以外では保険が使えない、ってどういうこと?

外傷と聞くとよほどのケガだと思われますが、筋肉や関節に痛みがある場合の多くは、外傷が関係しています。
昔から「スジを違えた」「スジを伸ばした」と言いますが、これらも捻挫や挫傷、肉離れなどの外傷がほとんどです。
腫れていなくても足を捻った場合は捻挫ですので、こちらも外傷になります。
また、亜急性の外傷とは、期間が経った外傷という意味ではありません。
急にひねったりぶつけたりしなくても、同じ動作を繰り返したり、持続的な負担がかかると、筋肉などの軟部組織は傷つきます。
場合によっては知らぬ間に関節や筋肉を痛めることや、疲労骨折のように骨が傷つくことさえあります。
このような外傷を亜急性外傷を言います。

負傷日や負傷原因が不明なケガや痛みは、健康保険が使えない?!

保険請求をする上で、負傷日や明確な負傷原因が必要となります。
しかし、負傷から日にちが過ぎてからの来院や、亜急性の外相などの場合は、負傷年月日や負傷原因がはっきりしないこともあります。
人の記憶も常に明確とは言えません。場合によっては、何日頃、何月中旬などでも良いとされています。
また、『亜急性の外傷』の場合、スポーツで繰り返し使ったり、日常生活でも同じ動きの繰り返しや継続して力を入れていたりするなどの原因で、
筋肉などが傷つきます。思い当たる原因を最初にお伝えください。

神経痛・関節炎・五十肩・腰痛・ヘルニアは、健康保険が使えないの?!

神経痛は、内科などでよく傷病名として使われているため全ての内科的な病気と誤解されますが、ひとつの症状であって、
外傷から起こる神経痛も珍しくありません。私たちが取り扱う、打撲・捻挫・挫傷・骨折・脱臼からも
神経痛の症状があらわれていることもよく見られます。

また、関節炎についても『関節捻挫は広義の外傷性関節炎』であり、関節炎=病気というものにはなりません。

次に五十肩ですが、これも本来傷病名というより総称であって、五十代に多い肩関節周囲の『疼痛や華道制限を伴う』症状の総称として
一般的には使われています。この中には我々が取り扱う、捻挫や挫傷も多く含まれており、単に五十肩=外傷ではないとは言えません。

そして、腰痛も打撲、捻挫、挫傷、骨折などにより起こるものは多く、これらは当然接骨院・整骨院でえ健康保険を使って施術できるものです。

ヘルニアや変形性膝関節炎と過去に診断されている方でも、捻挫や挫傷によって痛めて来院される場合は健康保険が使えます。
ヘルニアが原因でないことが分かるよう、痛めた原因を詳しく教えてください。
来院される方を診ると、上記のような方の多くが過去の病気ではなく新たに筋肉や靭帯を痛めています。
そのような場合には、健康保険が使えます。

日常生活やスポーツによる痛みは、健康保険が使えないってホント?

日常生活での単なる疲労は健康保険を使うことが出来ませんが、痛みがある場合は、亜急性外傷の疑いがあります。ぜひご相談下さい。
また、その原因と思われることがあれば、些細なことでもお伝えください。

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